MBN골드

뉴스

“보험금 안 주려는 거 아니야?”…불신 깊었던 ‘의료자문’ 확 바뀌나	2026-02-06 14:49
금융당국·의사협회 업무협약 보험사 지정 아닌 가입자 선택 최근 보험금 지급과 관련해 제3의료기관에 소견을 구하는 ‘의료자문’ 기관(병원)을 보험 가입자가 선택하는 체계가 마련돼 의료자문 공정성이 회복될지 관심이 모인다. 의료자문은 보험사가 정한 의료기관에서 시행되는 만큼 그동안 보험금 미지급 수단으로 악용된다는 의심을 받아왔다. 최근 금융감독원은 대한의사협회와 의료자문단을 구성, 의료자문의 객관성을 높이기 위한 업무협약을 했다. 보험사가 의료기관을 정하는 게 아닌, 의사협회를 통해 의료자문을 받을 수 있게 협력 체계를 만든 것이다. 당국은 뇌·심혈관·정형외과 후유장해와 관련한 보험금 지급건에 대해 시범 실시한 뒤 확대할 계획이다. 앞으론 보험 가입자가 의사협회를 의료자문 기관으로 선택하면, 의사협회가 독립적으로 자문의를 선정해 자문결과를 보험사에 회신하는 지원체계가 만들어진다. 의료자문은 보험사가 보험금 청구건에 대해 의료기관의 소견을 다시 구한 뒤 보험금 지급을 결정하는 제도다. 그동안 일부 가입자 사이에선 의료자문에 동의하지 않으면, 보험금을 받을 수 없다며 ‘억지로 동의할 수밖에 없었다’는 불만이 나오곤 했다. 앞서 허영 더불어민주당 의원실이 금융감독원에서 제출받은 ‘보험사 의료자문 현황’ 자료에 따르면 지난 2020년부터 지난해 상반가까지 손해보험사는 26만5682건, 생명보험사는 8만9441건의 의료자문이 이뤄졌다. 이 기간 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 받았다는 비율은 생보사는 2020년 38.2%에서 지난해 상반기 27.2%로 줄었다. 또 보험금을 전혀 받지 못했다는 고객의 비율도 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 늘었다. 손보사도 의료자문을 한 뒤 보험금을 받지 못한 고객이 같은 기간 2.6%에서 10.5%로 증가했다. 당국은 앞으로 보험 가입자가 객관적으로 의료자문을 받을 수 있는 선택권이 넓어질 것으로 본다. 또 의료자문을 두고 불필요한 오해와 분쟁이 줄어들 것으로 보고 있다. 당국은 보험사 중심의 의료자문 절차로 인해 자문결과의 중립성과 객관성에 대한 소비자 신뢰가 낮아졌다고 짚었다. 이에 의료자문을 두고 불필요한 오해와 분쟁이 줄어 사회적 신뢰를 회복하는데 기여할 것으로 기대한다. 다만 업계는 의료자문 실시율은 보험금 청구 건수에 비해 극소수라고 본다. 지난 2024년 상반기 기준 손보사에 청구된 보험금 지급신청건 중 의료자문으로 이어진 비율은 0.07%고, 생보사는 0.09%에 그쳐서다. 업계는 특정 병원에서 특정 환자들이 몰리거나 도덕적 해이(모럴 리스크)가 있는 수술·치료를 받았을 때 적정성을 판단한다고 설명했다. 또 의료자문을 통해 보험사기 예방 등의 효과도 있는 것으로 보고 있다. 자칫 보험금 지급이 남용되면 보험료 인상 등 다수의 가입자가 피해를 볼 수 있는 만큼 지급 적정성을 따져본다는 것이다. 업계 관계자는 “대부분의 정상적인 보험금은 약관대로 정상 지급된다”며 “적정 치료가 아니거나 과잉 진료가 의심될 때 객관적인 의료자문을 구해보자는 취지다”고 말했다. [ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]

“보험금 안 주려는 거 아니야?”…불신 깊었던 ‘의료자문’ 확 바뀌나

2026-02-06 14:49

금융당국·의사협회 업무협약
보험사 지정 아닌 가입자 선택

최근 보험금 지급과 관련해 제3의료기관에 소견을 구하는 ‘의료자문’ 기관(병원)을 보험 가입자가 선택하는 체계가 마련돼 의료자문 공정성이 회복될지 관심이 모인다. 의료자문은 보험사가 정한 의료기관에서 시행되는 만큼 그동안 보험금 미지급 수단으로 악용된다는 의심을 받아왔다.
최근 금융감독원은 대한의사협회와 의료자문단을 구성, 의료자문의 객관성을 높이기 위한 업무협약을 했다. 보험사가 의료기관을 정하는 게 아닌, 의사협회를 통해 의료자문을 받을 수 있게 협력 체계를 만든 것이다. 당국은 뇌·심혈관·정형외과 후유장해와 관련한 보험금 지급건에 대해 시범 실시한 뒤 확대할 계획이다.
앞으론 보험 가입자가 의사협회를 의료자문 기관으로 선택하면, 의사협회가 독립적으로 자문의를 선정해 자문결과를 보험사에 회신하는 지원체계가 만들어진다.
의료자문은 보험사가 보험금 청구건에 대해 의료기관의 소견을 다시 구한 뒤 보험금 지급을 결정하는 제도다. 그동안 일부 가입자 사이에선 의료자문에 동의하지 않으면, 보험금을 받을 수 없다며 ‘억지로 동의할 수밖에 없었다’는 불만이 나오곤 했다.
앞서 허영 더불어민주당 의원실이 금융감독원에서 제출받은 ‘보험사 의료자문 현황’ 자료에 따르면 지난 2020년부터 지난해 상반가까지 손해보험사는 26만5682건, 생명보험사는 8만9441건의 의료자문이 이뤄졌다. 이 기간 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 받았다는 비율은 생보사는 2020년 38.2%에서 지난해 상반기 27.2%로 줄었다. 또 보험금을 전혀 받지 못했다는 고객의 비율도 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 늘었다. 손보사도 의료자문을 한 뒤 보험금을 받지 못한 고객이 같은 기간 2.6%에서 10.5%로 증가했다.

당국은 앞으로 보험 가입자가 객관적으로 의료자문을 받을 수 있는 선택권이 넓어질 것으로 본다. 또 의료자문을 두고 불필요한 오해와 분쟁이 줄어들 것으로 보고 있다. 당국은 보험사 중심의 의료자문 절차로 인해 자문결과의 중립성과 객관성에 대한 소비자 신뢰가 낮아졌다고 짚었다. 이에 의료자문을 두고 불필요한 오해와 분쟁이 줄어 사회적 신뢰를 회복하는데 기여할 것으로 기대한다.
다만 업계는 의료자문 실시율은 보험금 청구 건수에 비해 극소수라고 본다. 지난 2024년 상반기 기준 손보사에 청구된 보험금 지급신청건 중 의료자문으로 이어진 비율은 0.07%고, 생보사는 0.09%에 그쳐서다. 업계는 특정 병원에서 특정 환자들이 몰리거나 도덕적 해이(모럴 리스크)가 있는 수술·치료를 받았을 때 적정성을 판단한다고 설명했다.
또 의료자문을 통해 보험사기 예방 등의 효과도 있는 것으로 보고 있다. 자칫 보험금 지급이 남용되면 보험료 인상 등 다수의 가입자가 피해를 볼 수 있는 만큼 지급 적정성을 따져본다는 것이다. 업계 관계자는 “대부분의 정상적인 보험금은 약관대로 정상 지급된다”며 “적정 치료가 아니거나 과잉 진료가 의심될 때 객관적인 의료자문을 구해보자는 취지다”고 말했다.

[ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]