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4000만원 보험금 청구하니 현미경 검증…“뇌종양 내 출혈도 뇌출혈”[어쩌다 세상이]	2026-03-15 13:56
“해면상 혈관종 출혈도 뇌내출혈” “약관 불명확 시 가입자 유리하게 해석을” 최근 보험을 가입할 때 가장 많이 가입하는 담보가 암, 심장, 뇌에 관련한 담보입니다. 특히 뇌혈관 질환은 발생 시 경제적 타격이 크기에 많은 이들이 고액의 담보를 설정하곤 하죠. 하지만 막상 사고가 터지면 보험사는 약관의 ‘문구’를 현미경처럼 들여다보기 시작합니다. 이때 ‘질병의 원인’이 무엇이냐를 두고 가입자와 보험사 사이의 치열한 법적 공방이 벌어지곤 합니다. 이번에 소개할 사례는 뇌혈관 기형의 일종인 ‘해면상 혈관종’에서 발생한 출혈을 과연 ‘뇌내출혈(I61)’로 볼 수 있는지에 대한 판결입니다. 1996년생인 A씨는 2023년 갑작스러운 경련과 극심한 두통으로 응급실을 찾았습니다. 정밀 검사 결과, 신경과 전문의는 A씨에게 ‘상세불명의 뇌내출혈(I61.9)’과 ‘뇌전증’이라는 최종 진단을 내렸습니다. A씨는 자신이 가입한 보험의 뇌혈관 질환 진단비 등 총 4000만원의 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사의 입장은 단호했습니다. A씨의 뇌에서 발생한 출혈은 해면상 혈관종(양성 신생물)이 원인이 돼 발생한 미세 출혈일 뿐, 이를 독립적인 ‘뇌내출혈(I61)’로 인정할 수 없다는 논리였습니다. 즉, 질병 분류 체계상 종양 부위의 출혈은 종양 자체의 증상으로 봐야 한다는 주장이었죠. 그러나 법원은 A씨의 손을 들어줬습니다. 재판부는 주치의인 신경과 전문의가 CT와 MRI 등 충분한 검사를 거쳐 뇌내출혈로 확진한 점과 약관 어디에도 ‘뇌혈관 기형으로 인한 뇌내출혈을 제외한다’는 명시적인 규정이 없는 점을 지적했습니다. 여기에 더해 설령 의학계에서 해면상 혈관종 내 출혈의 질병 코딩 방식에 대해 의견이 갈리더라도, 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 보험가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 ‘작성자 불이익의 원칙’이 적용돼야 한다고 법원은 판단했습니다. 결국 법원은 보험사가 A씨에게 보험금 전액을 지급하라고 판결했습니다. 한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “보험사는 흔히 제3의 의료기관이나 내부 자문의의 소견을 근거로 주치의의 진단을 부정하곤 한다”며 “하지만 법원은 주치의가 충분한 검사 장비를 통해 내린 결론이 일반적인 의료 기준에 비춰 타당하다면, 이를 존중해야 한다고 보고 있다”고 최근 법조계 판결 경향을 설명했습니다. [ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]

4000만원 보험금 청구하니 현미경 검증…“뇌종양 내 출혈도 뇌출혈”[어쩌다 세상이]

2026-03-15 13:56

“해면상 혈관종 출혈도 뇌내출혈”
“약관 불명확 시 가입자 유리하게 해석을”

최근 보험을 가입할 때 가장 많이 가입하는 담보가 암, 심장, 뇌에 관련한 담보입니다. 특히 뇌혈관 질환은 발생 시 경제적 타격이 크기에 많은 이들이 고액의 담보를 설정하곤 하죠. 하지만 막상 사고가 터지면 보험사는 약관의 ‘문구’를 현미경처럼 들여다보기 시작합니다. 이때 ‘질병의 원인’이 무엇이냐를 두고 가입자와 보험사 사이의 치열한 법적 공방이 벌어지곤 합니다.
이번에 소개할 사례는 뇌혈관 기형의 일종인 ‘해면상 혈관종’에서 발생한 출혈을 과연 ‘뇌내출혈(I61)’로 볼 수 있는지에 대한 판결입니다.
1996년생인 A씨는 2023년 갑작스러운 경련과 극심한 두통으로 응급실을 찾았습니다. 정밀 검사 결과, 신경과 전문의는 A씨에게 ‘상세불명의 뇌내출혈(I61.9)’과 ‘뇌전증’이라는 최종 진단을 내렸습니다. A씨는 자신이 가입한 보험의 뇌혈관 질환 진단비 등 총 4000만원의 보험금을 청구했습니다.
그러나 보험사의 입장은 단호했습니다. A씨의 뇌에서 발생한 출혈은 해면상 혈관종(양성 신생물)이 원인이 돼 발생한 미세 출혈일 뿐, 이를 독립적인 ‘뇌내출혈(I61)’로 인정할 수 없다는 논리였습니다. 즉, 질병 분류 체계상 종양 부위의 출혈은 종양 자체의 증상으로 봐야 한다는 주장이었죠.

그러나 법원은 A씨의 손을 들어줬습니다. 재판부는 주치의인 신경과 전문의가 CT와 MRI 등 충분한 검사를 거쳐 뇌내출혈로 확진한 점과 약관 어디에도 ‘뇌혈관 기형으로 인한 뇌내출혈을 제외한다’는 명시적인 규정이 없는 점을 지적했습니다.
여기에 더해 설령 의학계에서 해면상 혈관종 내 출혈의 질병 코딩 방식에 대해 의견이 갈리더라도, 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 보험가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 ‘작성자 불이익의 원칙’이 적용돼야 한다고 법원은 판단했습니다. 결국 법원은 보험사가 A씨에게 보험금 전액을 지급하라고 판결했습니다.
한세영 법무법인 한앤율 변호사는 “보험사는 흔히 제3의 의료기관이나 내부 자문의의 소견을 근거로 주치의의 진단을 부정하곤 한다”며 “하지만 법원은 주치의가 충분한 검사 장비를 통해 내린 결론이 일반적인 의료 기준에 비춰 타당하다면, 이를 존중해야 한다고 보고 있다”고 최근 법조계 판결 경향을 설명했습니다.

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